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La Vision Binoculaire

Le testing de la vision binoculaire s’articule autour da quatre modules différents

1- La suppression

La suppression est un pénomène exclusivement binoculaire et cortical. Il s’agit d’un procédé par lequel le cerveau inhibe l’image rétinienne d’un oeil (en partie ou en totalité)lorsque les deux yeux sont stimulés simultanément.
L’objectif de la suppression est d’éviter la diplopie, des signes asthénoptiques ou tout autre symptome dérangeant.
Un test de suppression doit comporter :
          - des éléments monoculaires
          - des éléments binoculaires
Il éxiste une grande variété de tests pour mettre en évidence la suppression (centrale ou plus étendue).
/!\ Les conditions du testing peuvent faire varier la mesure de la suppression. /!\
Il faut procéder à plusieurs tests avant de conclure.
          - Verres striés de Bagolini
          - Tests polarisés :
                    * Mallet VP
                    * Lunettes polarisés et miroir *
                    * Lunettes polarisés et vis à vis *
                    * Point de Worth

2- Les hétérophories

Les phories dissociées

Il s’agit d’une déviation latente du couple oculaire mise en évidence en l’absence de stimulus fusionnel. C’est un critère essentiel d’évaluation du bon fonctionnement binoculaire mais ne peut être interprété seul.
Il existe deux types de procédure :
          - Objective :
                    * Le masquage c’est le test le plus fiable : dissociation complète, le plus naturel, le plus simple, utilisable à toute distance...
          - Subjective :
                    * Méthode de Von Graefe
                    * Méthode de Maddox
                    * Méthode de Thorington
                    * Méthode d’Howell
                    * Méthode de Mallett

Différents critères caractérisent une phorie :
          - une déviation latente ou manifeste (phorie ou tropie)
          - sa direction (eso ou exo)
          - son amplitude
          - si elle est bien ou mal compensée. Il faut noter la mise en évidence de la disparité de fixation, la qualité
du recouvrement au masquage unilatéral, mesurer la phorie associée.
          - la convergence accommodative : rapport AC/A.

On met en évidence une phorie en utilisant un test de dissociation de la vision binoculaire => absence de stimulus fusionnel.
Les hétérophories se mesurent en horizontal et en vertical. Dans le cas d’une phorie verticale, il faut vérifier la présence d’une cyclophorie.

Si les résultats sont incohérents entre différents tests:
          - le masquage reste la référence.
          - ne pas tester les phories avec tous les tests; 2 mesures suffisent : une objective et une subjective.

Rappel de la loi de Desmarres :
"Lors de mesures subjectives, si le sujet perçoit les images croisées par rapport à la position de ses yeux, les axes visuels décroisent (et inversemment)."

Normes :
en VL : Exophorie comprise entre 0 et 1^
en VP : Exophorie comprise entre 3 et 5^

La mesure se fait avec la compensation trouvée et la compensation habituelle. Cela permet de faire des comparaison avec les mêmes tests.

Conseils :
La mesure des phories peu se faire à une seule distance. En effet la convergence accommodative influence peu sur les phories verticales.
- La mesure VL est plus facile avec Méthode de Von Graefe.
- La mesure VP est plus facile avec Méthode de Maddox.
En cas de doute, se référer au masquage.

Le rapport AC/A

Il s’agit de la quantité de convergence accommodative engendrée par une modification d’accommodation donnée.
=> AC/A = convergence acommodative (^) / modification d’accommodation (D)
Le rapport AC/A est à la base d’une grande partie des décisions cliniques :
          - Fort AC/A : le sujet est sensible aux sphères
          - Faible AC/A : le sujet est peu sensible aux sphères; il faudra privilégier l’EVM ou les prismes.

Il existe plusieurs façon de le mesurer :
          - Variation accommodative par modification de distance : AC/A calculé
          - Variation accommodative par interposition de sphères : Gradient

Disparité de fixation et phories associées

99% des phories associées sont des phories dissociées mal compensées.

* Définition de l’aire de Panum :
En 1861 Panum démontre que dans une certaine limite la fusion était possible malgré le fait que deux images rétiniennes ne proviennent pas de point strictement correspondants.
Quand les deux images rétiniennes d’un objet unique ne tombent pas sur des points correspondants de la rétine, mais dans les aires de Panum, l’objet est quand même vu simple.

* Définition de la disparité de fixation :
La disparité de fixation est un déséquilibre entre les deux yeux tandis que la fusion est maintenue.
Elle se mesure en alignant subjectivement du petites lignes ou barres, chacune n’étant vue que par un seul oeil. Tout l’environnement visuel est binoculaire.
La disparité de fixation s’exprime en minute d’arc et dépend de la taille des aires de Panum.
Sa valeur varie d’un individus à l’autre => Possibilité de sur ou sous converger les lignes de regard par rapport à l’objet fixé en condition binoculaire.
          ->Vision simple et fusionnée à condition que l’image de l’objet tombe toujours sur les aires de correspondance rétinienne (aire de Panum)

* Définition de la phorie associée :
C’est l’application clinique de la mise en évidence de la disparité de fixation => Procédure qui consiste à déterminer la quantité de prisme nécessaire pour éliminer la disparité de fixation (c’est à dire le prisme compensateur).
En général, la phorie associé est dans le même sens que la phorie dissocée.

Tests pemettant la mesure de la phorie associé :
          - Test de Sheedy
          - Test de Mallet
          - Test de la croix polarisée avec point central

* Définition de la disparité de fixation :
La disparité de fixation peut être annulée :
          - esodisparité de fixation : prisme base externe ou sphères convexe
          - exodisparité de fixation : prisme base interne ou sphères concave
Remarque : une addition est particulièrement préconisée pour les esodisparitées VP

Un test de disparité de fixation comporte :
          - un verrouillage de la vision centrale (sauf pour le Test de Sheedy)
          - un verrouillage de la vision périphérique (texte)
          - un stimulus monoculaire pour chaque oeil en zone paramaculaire
          - une illumination importante du test, pour ne pas avoir de résultats faussés par les filtres polarisés

La mesure de la disparité de fixation varie en fonction :
          - du design de la cible
          - de la procédure du testing
Tests pemettant la mesure de la disparité de fixation :
          - Test de Sheedy
          - Test de disparité de fixation de Mallet

3- Les réserves fusionnelles

* Définition :
Il s’agit de la valeur de convergence ou de divergence pouvant s’exercer sans modifier l’accommodation ou sans engendrer de diplopie.
/!\ Il n’y a pas d’interprétation possible si la phorie dissociée n’est pas connue.

* Tests pemettant la mesure des réserves fusionnelles :
          - Les vergences fusionnelles
          - Le rock prismatique

4- La stéréopsie

La stéréopsie test le troisième degré de la vision binoculaire.
Rappel :
          - Premier degré : la vision simultané. Les extériorisations droite et gauche sont prises en compte ensemble pour créer l’extériorisation binoculaire. Pour la mettre en évidence, il est nécessaire de passer en vision bioculaire en utilisant un séparateur qui va permettre d’avoir des images rétiniennes différentes sur les deux rétines. La description de l’extériorisation par le sujet permettra de savoir si son cortex prend en compte les informations provenant des deux images rétiniennes.
          - Second degré : La fusion. Les deux extériorisations droite et gauche sont traitées par le cortex visuel pour donner une perception unique de l’espace. Dans le cas d’inexistence d’une fusion correcte, le sujet voit double ce qui est insupportable. En cas d’impossibilité pour le système visuel de récupérer la fusion, il pourra réagir en neutralisant la totalité ou une partie de l’une des perceptions rétiniennes. Mais attention, si cette neutralisation peut être très rapide lors du développement du système visuel (0 - 5 ans), elle devient très difficile voire impossible avec l’augmentation de l’âge. Cette fusion peut exiger plus ou moins d’effort de la part du système.
          - Troisième degré : La vision stéréoscopique. Le traitement par le cortex visuel des disparités entre les deux images rétiniennes permet lors de la fusion de prendre conscience du relief si le sujet possède une bonne vision stéréoscopique.

Ce test est un indicateur des fonctions sensorielles et motrice du système visuel. Le test de stéréopsie est intéressant à titre de dépistage d’un problème de vision binoculaire, mais ne permet pas de diagnostiquer l’origine de ce problème. Sont utilisation est donc limitée.
Les tests permettant la mise en évidence de la stéréo étant très différents, ils peuvent difficilement se confronter et ne permettent pas de comparaisons.
Les test de mise en évidence sont de plusieurs type :
          - Stéréo induite ou en espace réel
          - Central ou périphéque
          - psychophysiologique ou à choix forcé
          - quantitatif ou qualitatif

Les principaux tests pemettant la mesure de la stéréopsie :
          - Le test de Haward-Dolman Peg
          - Le test de Titmus
          - Le Randot Stéréotest
          - Le test de Frisby
          - Le E random dot
          - Le TNO

Les normes :
Le seuil stéréoscopique est la plus petite distance en profondeur discernable par le système visuel, elle correspond à une disparité horizontale de l’ordre de quelques secondes d’arc.
La norme est variable selon les auteurs.
          -> Si l’acuité stéréo est au minimum 50’’ en VP et 100’’ en VL alors le sujet possède une vision binoculaire
centrale (pas de suppression centrale)
          -> Si l’acuité stéréo est entre 60’’ et 400’’ en VP, il existe une fusion paramaculaire (sans preuve d’une bonne VB centrale et sans preuve de l’absence de suppression)

Remarques :
          -> Les tests ne permettent pas de tester la qualité de la vision stéréoscopique, ils ne testent que la ’’quantité’’.
          -> Il existe des sujets pour lesquels la VB est ’’normale’’ (c’est à dire qu’il n’y a pas de disparité de fixation ni de suppression centrale) mais qui répondent pas aux tests de stéréo : il s’agit d’une stéréocécité.

Les facteurs influençant la stéréoacuité :
          -> La disparité de fixation : plus la disparité de fixation diminuet et plus le seuil de stéréo augmente (une
modification de la disparité de fixation entraine presqu’automatiquement un changement dans les performances stéréo.
          -> Les contrastes : plus les contrastes sont réduit et plus l’acuité stéréro est dégradée.
          -> L’erreur de réfraction : le flou affecte les mécanismes de détection de la stéréo. Le flou peut détériorer
indirectement la stéréo par une augmentation de la disparité de fixation.
          -> Une acuité visuelle réduite
          -> Les hétérophories : peut sensible à une faible XOP mais pas à une faible SOP. Une phorie verticale ou une
cyclophorie influence directement la stéréo
          -> La suppression
          -> L’aniséïconie : une petite différence de grossissement de 1% entre les deux yeux peut réduire la stéréo
          -> L’acuité stéréro diminue après 40 ans, principalement due à la baisse de la snesibilité aux contrastes.

Prise en charge clinique :
          -> Compenser parfaitement
          -> Optimiser les conditions de travail pour augmenter le contrast
          -> Étudier et traiter la disparité de fixation
          -> Étudier et traiter la suppression

Dernière mise à jour le 06-04-2017 à 16:15.